Abstract in English by IGSG

The ribs of Ms Patel
The German newspaper TAZ publishes an article about Siemens Healthcare, a branch of  Siemens, comparing activity and prices of magnetic resonance tomography (MRT) and the chance of providing such technology in India through their own strategic Siemens Agenda 2013.
Through the process of  "Re-engineering"  Siemens now produces similar scanners in Goa. Hemant Usgaonkar, director of Siemens Healthcare in Goa, explains how the process works in the Siemens Goa factory: eliminating all sophisticated extras from the devices, restricting them to their basic functions. By doing so Usgaonkar is able to sell lots of such devices at affordable prices on the huge Indian market.

December 10, 2011

 

Die Rippen von Frau Patel

 
RÖNTGEN
Was kann Medizintechnik? In Deutschland schaut sie ins Herz. In Indien beginnt etwas ganz Neues

 

Von Heike Haarhoff und Georg Blume

 

Dass es sich die indische Baumwollbäuerin Rangubai Patel heute leisten kann, die Schmerzen in ihrer Brust nicht mehr zu ignorieren, die sie sich bei einem Motorradsturz zugezogen hat, setzt den deutschen Ingenieur Christoph Zindel in seinen modernen Fertigungshallen bei Siemens in Erlangen unter Druck.

Rangubai Patel ist 35 Jahre alt, hat lange schwarze Locken und lebt in einer Bambushütte. Patel besitzt vier Saris und zwei Paar Sandalen. Zusammen mit ihrem Mann, einem Baumwollzüchter, verdient sie hundert Rupien pro Tag, umgerechnet 1,60 Euro. Sie haben fünf Kinder zu versorgen, trotzdem konnten sie sich ein kleines, rotes Motorrad kaufen. Früher wäre sie zum Medizinmann in einem Dorf im indischen Bundesstaat Madhya-Pradesh gegangen. Mit dem Motorrad können die beiden nun aber in die mobile Klinik fahren. Und sie können die Bilder bezahlen, die dort von Patels Rippen gemacht werden.

Es ist eine grundlegende Veränderung im Leben von Rangubai Patel. Und es steht für eine Umwälzung des weltweiten Markts für Medizinprodukte. Indische Ingenieure zeigen, wie preiswert Technik sein kann. Die deutschen Kollegen müssen reagieren und beweisen, dass sie weiter wichtig sind - im selben Konzern, aber vielleicht auf einem anderen Markt.

Christoph Zindel läuft durch die seltsam stille Industriehalle in der fränkischen Universitätsstadt Erlangen, die deutsche Zentrale von Siemens Healthcare, der Gesundheitssparte von Siemens. Hier ist die Ideenschmiede für das Zukunftsgeschäft: die Weiterentwicklung komplexer Magnetresonanztomografen, Experten sagen MR, Patienten Kernspin oder schlicht Röhre. Die tonnenschweren Maschinen sind wegen ihrer Präzision so etwas wie die Mercedesse im Geschäft mit der Körperdurchleuchtung, der bildgebenden Diagnostik.

Ingenieure in weißen T-Shirts, auf ihrem Rücken steht "Wir sind MR", löten Drähte auf kleine und große Spulen, bis zu 500 Lötpunkte pro Spule. "Hochfrequenztechnologie", sagt Zindel, "Hightech mit viel Handarbeit". Mindestens eine Million Euro kostet ein fertiges Gerät, mit dem Ärzte gestochen scharfe Bilder besonders von weichem Gewebe auf Folien und Bildschirme bannen und so Krankheiten immer früher diagnostizieren, etwa im Gehirn. Je früher und präziser die Diagnostik, sagen sie, desto höher die Chance auf Heilung.

Zindel, 50, der Arzt und Ingenieur mit dem gegelten Igel, ist Chefentwickler, seit 1998 bei der Firma. Er spricht mit den Kunden, den Radiologen und Forschern an großen Unikliniken und Forschungszentren, wägt ab, was sie diagnostizieren wollen und wie viel sie dafür zu zahlen bereit sind. Zindel definiert, was Avantgarde ist und was nicht. Bisher jedenfalls.

Der Chefentwickler verschränkt die Arme vorm Bauch, für einen Moment nur, wie um sich rückzuversichern, dass er immer noch da ist, sein innerer Kompass, sein Optimismus, der ihn die kleineren und größeren Überraschungen des Lebens sportlich nehmen lässt. Sieben Jahre? Acht vielleicht? So lange muss sie her sein, diese leichte Zuckung, die er und seine Kollegen gespürt haben, diese erste Ahnung, dass da gerade eine kleine Revolution beginnen könnte. In Indien. Aber auch in China. Oder in Brasilien. In den aufstrebenden Märkten, deren Menschen jetzt auch profitieren wollen vom medizinischen Fortschritt. Es ist ein Zukunftsmarkt, ein Riesengeschäft.

 

Medizintechnik soll billiger werden

Das neue Marktversprechen, sagte der indische Ökonom Coimbatore Krishnarao Prahalad, seien "die Milliarden ehrgeizigen Armen, die zum ersten Mal an der Marktwirtschaft teilnehmen". Ehrgeizige wie die Familie Patel. Der Dorflehrer erzählte ihnen von der mobilen Klinik mit dem Röntgengerät.

Dass Menschen wie Rangubai Patel tausende Kilometer von Erlangen entfernt immer modernere Technik immer günstiger nutzen können, fordert die Ingenieure in Erlangen heraus.

Im November 2011 gibt Siemens deshalb neue Ziele bekannt: Man wolle die Angebotspalette "bei Systemen im mittleren Preissegment" erweitern, und zwar um "effizienzsteigernde IT-Lösungen". Und man wolle die "regionale Präsenz in den schnell wachsenden Schwellenländern" ausbauen. Bedeutet: Medizintechnik soll billiger werden für die Massen in diesen Ländern. Das Ganze nennt Siemens Agenda 2013.

Bevor sie zur mobilen Klinik fährt, legt die Bäuerin Patel ihren besten Sari an, den orange-blauen. Ihr Mann zieht eine frisch gewaschene Baumwollkutte über. Sie steigt hinter ihm aufs Motorrad. Mehrere Stunden rollen sie über holprige Waldwege in das kleine Bauerndorf Pipalgone. Dort steht der Bus, in dem sich die Behandlungsräume der mobilen Klinik befinden. "Ich war noch nie krank und habe noch nie ein Krankenhaus gesehen", sagt Patel, als sie sich unter einem kleinen Zeltvordach in die Liste der Röntgenpatientinnen eintragen lässt. Sie selbst kann weder lesen noch schreiben.

Das Röntgenbild kostet hier 80 Rupien, 1,20 Euro. In einem gewöhnlichen Krankenhaus verlangen sie 150 Rupien. "Jetzt ist unsere Zeit in Indien", sagt ein Siemens-Manager. "Es geht hier nicht um den Firmennamen, es geht nur um den Preis." Es geht darum, so billig zu werden, dass die Patels Kunden sein können. 800 Millionen Familien wie sie gibt es allein in Indien.

Aber wenn es in Indien, China oder Brasilien funktioniert, den Preis zu halbieren, warum dann eigentlich nicht auch hier in Deutschland?

"Die Antwort kann nicht sein: Wenn der Preisdruck steigt, dann entwickeln wir eben einfachere Produkte", sagt Christoph Zindel. Wenn der Ingenieur in Erlangen über diese Fragen nachdenkt, sieht er die Welt nicht als Karte voller Nationengrenzen. Er sieht Märkte. M1 bis M4.

M1 sind für Siemens Länder wie die USA, Japan, die Schweiz oder Deutschland, High End. M4 ist etwa Burkina Faso. Oder Nordkorea. Da hält sich Siemens bislang lieber raus. Indien ist M3, sagt Zindel. Aber zu M3 zählt auch der niedergelassene Orthopäde aus Grevenbroich, der einfach nur wissen will, um wie viel Grad eine Wirbelsäule verbogen ist und dafür nicht die ausgefeilteste Spitzentechnik braucht.

Viele bei Siemens halten M3 für den Teil des Geschäfts, der das nötige Geld einbringt, damit Christoph Zindel in seiner stillen Halle weitermachen kann - auch für eine Klientel, deren Grundversorgung längst gesichert ist und die nun noch bessere Bildqualität will, mit schnelleren und präziseren Diagnosen. "Unser Ziel ist", sagt Zindel, "dass der Arzt dem Patienten in der Röhre künftig nicht mehr sagt: Da ist was. Sondern: Da ist das." Wenn das gelingt, sagt Zindel, dann kann er auch weiterhin den hohen Preis rechtfertigen.

Moderne Geräte schieben Patienten nun nach 15 Minuten wieder aus der Röhre, nicht erst nach einer Stunde. Im MR untersuchen Kardiologen heute sogar das schlagende Herz und können so auf Katheter verzichten. Doch es ist der Preis, der bestimmt, wer von solcher Technik profitieren kann. Das gilt in Indien wie in Deutschland.

Im Land des Siemens-Entwicklers Christoph Zindel erhält ein Arzt etwa 9,45 Euro für eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Der Preis kann stark schwanken: Privatpatienten zum Beispiel bringen dem Arzt zwei- bis viermal so viel ein.

Die Deutschen sind mit 130 Millionen Röntgenuntersuchungen pro Jahr zusammen mit den USA und Japan Röntgenweltmeister. Die hohen Kosten der bildgebenden Diagnostik entstehen vor allem durch Computertomografie und Magnetresonanztomografie: Für das Jahr 2011 schätzt die Krankenkasse Barmer die Kosten, die dem Gesundheitssystem allein dadurch entstanden sind, auf 1,76 Milliarden Euro. Zuletzt erhielten 7,2 Prozent der Bevölkerung mindestens eine MR im Jahr, auch das ein globaler Spitzenwert.

Dass Rangubai Patel in Madhya-Pradesh die schlichten schwarz-weißen Röntgenbilder von ihren Rippen überhaupt bezahlen kann, hat mit dem Röntgengerät "Multimobil 10" zu tun. "Hör auf, zu atmen", bittet der junge Medizintechniker Patel etwas voreilig, als sie sich in der mobilen Klinik in einem umgebauten Bus auf die Pritsche legt. Er nimmt ihr die Ohrringe ab, dann drückt er einen Knopf. Das Multimobil piept.

Hemant Usgaonkar hat das Gerät geschaffen. Er leitet die Siemens-Fabrik für Röntgengeräte im südindischen Goa. Dreißig Ingenieure arbeiten hier. Wo sich im Licht der Leuchtstoffröhren Ordner und blaue Plastikkisten in Metallregalen stapeln, sagt er: "In meiner Generation dachten die Asiaten immer, dass die Europäer eine Stufe über ihnen stehen, und die Europäer dachten, dass sie zwei Stufen über den Asiaten stehen."

 

Indische Ingenieure revolutionieren den Markt

In Usgaonkars Augen stehen die indischen Techniker heute schon auf einer Stufe mit ihren deutschen Kollegen. Nicht etwa, weil sie das gleiche Gehalt beziehen, wohl aber, weil ihre Arbeit, eine neue Form des Entwickelns, für den Konzern unersetzlich ist.

"Reengineering" ist der Fachbegriff für das, was die Siemens-Ingenieure in Goa leisten: Sie bauen Produkte um, die andere lange vor ihnen erfunden haben - für neue Bedürfnisse. "Wir dürfen nicht auf die alten Produkte aus Deutschland schauen, nur auf ihre Funktionen", sagt Usgaonkar. Manche Ökonomen sehen im Reengineering eine neue industrielle Revolution. So wie Henry Ford vor rund hundert Jahren durch die Bedürfnisse der neuen amerikanischen Mittelschicht auf eine andere revolutionäre Idee kam: die Fließbandproduktion. Oder wie Toyota vor fünfzig Jahren die Just-in-time-Produktion erfand.

Usgaonkar sieht seine Arbeit in ähnlich historischen Dimensionen.

Christoph Zindel fühlt sich eher durch die Leidenschaft für Technik angetrieben. Vielleicht auch, weil er das Gefühl hat, so mehr ausrichten zu können als als Arzt, der er zuvor war. "Wenn Sie Patienten haben im Krankenhaus, kleine Patienten, und irgendwann den Eltern sagen müssen, dass Sie die Dinge nicht mehr in der Hand haben und keine weitere Operation den Tumor bezwingen wird, das vergessen Sie nicht."

Frühdiagnostik, hat er damals schon gemerkt, immer geht es um Frühdiagnostik. Bei der kindlichen Leukämie, beim Brustkarzinom, beim Hodenkrebs. Je eher man den Krebs erkennt, desto größer die Chancen, ihn zu heilen. Zindel hat sich eingelassen auf den Wettlauf mit der Zeit.

Die Geräte, die er entwickelt, sind für Spezialisten, die sich nicht mit Aufnahmen zufrieden geben, die lediglich die Existenz des Tumors nachweisen. Sie sind für die, die wissen wollen, wie aggressiv er ist, wie schnell er wächst, worauf er anspringt. Solche Bilder liefert Zindel.

Und nebenbei liefert er damit Gründe, um dem Preisdruck aus Indien standzuhalten. Sie müssen besser bleiben, dann dürfen sie auch teurer sein. Signifikant gesünder sind die deutschen Röntgenweltmeister statistisch allerdings nicht. Wie lassen sich die vielen modernen Untersuchungen dann rechtfertigen? Dienen sie am Ende vor allem dazu, dass Siemens die PS seiner Mercedesse auf dem heimischen Gesundheitsmarkt ausfahren kann?

Die Antworten darauf sind kompliziert wie das deutsche Gesundheitssystem. Einerseits, erzählt der Leiter einer großen radiologischen Praxis, würden besonders Ärzte, die als Orthopäden oder Frauenärzte arbeiten und nebenbei röntgen, darauf achten, dass die Anschaffungs- und Wartungskosten für ihre Geräte schnell wieder hereingeholt würden. Sie können sich ihre Patientinnen ja selbst überweisen. Andererseits sei da eine tiefe Verunsicherung unter Allgemeinmedizinern. Die Angst, als Arzt einen Befund zu übersehen: Was, wenn die Patientin, die man nicht in die Röhre geschickt hat, wenige Monate später an Krebs stirbt? Wer soll entscheiden, welcher Patient Anspruch hat und welcher nicht? Und auch die Patienten werden immer anspruchsvoller: So sehr sie auf die hohen Gesundheitsausgaben schimpfen, bei sich selbst wollen sie oft den kleinsten Verdacht sofort überprüfen lassen. Zumal von der MRT, anders als vom Röntgen, keine schädigende Strahlung ausgeht.

 

Supergeräte für den deutschen Markt

Manchmal dauert eine Entwicklung in den Erlanger Healthcare-Hallen zehn Jahre oder länger. Es gibt Phasen, sagt Christoph Zindel, da fällt es schwer, an den Durchbruch zu glauben. Aber M1 hat nur eine Zukunft, wenn es immer wieder einen Lottogewinn gibt.

Der Siemens-Biograph mMR Ende 2010 war so einer. Fast fünf Jahre hatten Zindel und seine Kollegen versucht, die Vorteile von zwei wichtigen Techniken zu kombinieren: Einerseits die Magnetresonanztomografie, die vor allem Weichteile wie Fett oder Muskeln präzise darstellt. Und andererseits die Positronen-Emissions-Tomografie, die den Stoffwechsel der Zellen und so vor allem Tumorwachstum, zeigen kann. Lange gelang es nicht, das eine mit dem anderen zu verbinden. Und dann haben sie es doch geschafft. Und jetzt haben sie diesen Ganzkörperscanner im Angebot, der erstmals, Christoph Zindel ruft es fast in den Raum hinein, morphologische und molekulare Bildgebung integriert. Die große Struktur mit der kleinen in der Zelle.

Aber was hat der Patient am Ende davon? Wird es Ärzten, die sich mit den Bildern neue Erkenntnisse über die Krankheiten wie Alzheimer, Parkinson oder Epilepsie erhoffen, zugleich gelingen, Therapien zu entwickeln, die diese Leiden hinauszögern - heilen? Oder werden wir künftig nur noch präziser wissen, wie viel Lebenszeit uns bleibt, bis die Zersetzung des Gehirns beginnt?

Christoph Zindel ist kein Mann, der wegen solcher Zweifel ins Philosophieren gerät. "Mensch", sagt er fröhlich, "mit dem mMR ist mir wieder klar geworden, wie viel gesellschaftliche Verantwortung wir haben." Da ist sie wieder, diese mitreißende Zuversicht dieses Zindel. "Unser Auftrag ist, herauszufinden, wo ist die Depression zu Hause ist." Bei ihm offenbar nicht.

In Goa arbeitet Hemant Usgaonkar weiter daran, erst mal eine Grundversorgung zu ermöglichen. Röntgengeräte brauchen für kurze Momente Starkstrom, und noch gibt es keine Anlagen, die ihn liefern können. In seiner Fabrik zeigt er auf einen neuen Solarantrieb für das Multimobil. Eine "Weltneuheit" nennt er es. Ingenieure in Deutschland haben den Kollegen in Indien einen Generator geliefert. Er steht in einer Ecke der Fabrik, in der ein paar junge Entwickler mit Solarpanelen hantieren. "Wir müssen allen Luxus von den Geräten entfernen und nur auf Grundfunktionen achten", sagt Usgaonkar. Funktioniert das Multimobil mit Solarstrom, könnte es theoretisch auch der Medizinmann in Patels Dorf in den Wäldern von Madhya-Pradesh verwenden, wo es bisher keinen Strom gibt. In 40 Prozent aller indischen Dörfer ist das so - ein riesiger Absatzmarkt.

Usgaonkar will erreichen, dass das Multimobil bald Röntgenaufnahmen für sechzig Rupien liefert, für einen Euro. Damit sie sich auch der ärmste Bauer in Indien leisten kann. Das wäre etwa neunmal billiger als die Standardaufnahme in Deutschland.

Wenn solche Nachrichten aus M3 nach M1 gelangen, treibt das Christoph Zindel und seine Erlanger Kollegen an. Sie wollen mit der Agenda 2013 ja effizienter werden. "Wir", sagt Zindel, "haben zunehmend Kunden, die die Firmen auch nach deren ökologischem Engagement bewerten": Stromverbrauch, Energieeffizienzklasse, CO2-Ersparnis.

Den Ingenieur Zindel wurmt es, wenn er nach Feierabend in einem Fachmagazin liest, dass 22 Prozent der Röntgenuntersuchungen in Deutschland nur deswegen gemacht werden, weil viele Ärzte einfach nicht bereit sind, diese Aufnahmen elektronisch zu speichern. 22 Prozent, ein Fünftel! Weil sie die Bilder nicht wiederfinden!

Rangubai Patel dagegen kennt den beruhigenden Wert ihrer Aufnahme. "In ein paar Tagen werden die Schmerzen vergehen", sagt der Arzt in der Mobilklinik. Auf dem Röntgenbild ist es klar zu erkennen: Die Rippe ist nicht gebrochen.

 

Georg Blume, 48, ist Indien-Korrespondent der taz. Er wurde zuletzt im Oktober geröntgt. Es ging um einen Zahnersatz
Heike Haarhoff, 42, taz-Gesundheitsredakteurin, war noch nie in der Röhre und hofft, auch noch ein Weilchen ohne auszukommen

 

"Die Antwort kann nicht sein: Wenn der Preisdruck steigt, dann entwickeln wir eben einfachere Produkte"

CHRISTOPH ZINDEL, CHEFENTWICKLER BEI SIEMENS HEALTHCARE

 

Durchleucht-Geschäfte

Der Markt: Mit jährlich 130 Millionen Aufnahmen ist Deutschland Röntgen-Weltmeister. Verglichen mit den anderen bildgebenden Verfahren wie Magnetresonanztomografie, Computertomografie oder Ultraschall ist das Verfahren preiswert: Einmal Brustkorb durchleuchten bringt den Ärzten nach den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung etwa 9,45 Euro. Wird er mit Magnetresonanztomografie untersucht, kriegen Ärzte etwa 120 Euro.

Der Konzern: Siemens Healthcare - die Medizintechniksparte des Elektronikhersteller Siemens - erzielte 2011 einen Umsatz von 12,5 Milliarden Euro. Das ist etwa ein Sechstel des Gesamtumsatzes. Weltweit arbeiten bei Siemens rund 360.000 Menschen.

Die Korruption: 2006 offenbarte eine Razzia, dass Siemens in einen der größten deutschen Firmen-Korruptionsskandale verwickelt war. Vor Kurzem meldete der Spiegel, die Staatsanwaltschaft Nürnberg-Fürth ermittle auch gegen drei Mitarbeiter der Medizintechniksparte - wegen des Verdachts der Untreue, Bestechung und Bildung schwarzer Kassen.

 

 

 
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